Maha Karuna Ch'an Nederland     
Inschrijvingsformulier voor Sesshin te Steyl
Geef de gevraagde gegevens, bewaar daarna het document (Opslaan Als) en verstuur het via e-mail secretariaat.nl@mahakarunachan.tk of druk het af en  zend het naar Maha Karuna Ch’an, Braamkamp 323, NL-7206 HP Zutphen, Tel: 06 236 982 41 

	Voornaam		:		
	Achternaam		:		
	Straat huisnr bus	:		
	Postcode Gemeente	:		
	Land			:		
	e-mail-adres	:		
	Telefoon, GSM	:		
	Geslacht		:		
	Sesshin		:		
	Zendo			: J / N  Ik breng mijn eigen kussen of bankje mee 	
	Kamer			: J / N  Slaapkamervoor 1 persoon gewenst 	
		 	     	: J / N  Slaapkamervoor 2 personen toegelaten 	
	Commentaar		:	
	Bedrag deelname	:		
	Bedrag solidariteit:		
	Bedrag totaal	:		
	Datum betaling	:		
	Betaling via	: J / N  Postbank 75 82 753 	
			    	: J / N  IBAN: NL84 PSTB 0007 5827 53 - BIC: PSTB NL21 				: J / N  ter plaatse 	
					Betalingen ten name van Maha Karuna Ch'an 
					Braamkamp 323, NL-7206 HP Zutphen
					Vermeld bij elke betaling in het vakje mededeling 
					steeds reden van betaling en je naam

	Datum inschrijving:		
	Handtekening	: